微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)治療高血壓腦出血45例154600黑龍江省七臺(tái)河市，七臺(tái)河礦業(yè)精煤（集團(tuán)）公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科敖春麗腦出血是一種常見病和多發(fā)病，病死率和致殘率都很高，隨著CT的普遍使用以及立體定位技術(shù)的發(fā)展，穿刺粉碎清除術(shù)正逐漸成為治療腦出血的一種重要手段。我科2002年9月一2003年9月采用穿刺粉碎清除術(shù)治療45例自發(fā)性腦出血患者，現(xiàn)就其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)以及在治療過程中的一些體會(huì)，報(bào)告如下。

　　1資料與方法1.1一般資料本組男33例，女12例，年齡37（40.0%），>60歲13例（28.9%）全部患者均伴有高血壓病史，均經(jīng)頭顱CT證實(shí)，基底節(jié)區(qū)出血35例，丘腦出血6例，腦葉出血4例。其中繼發(fā)性腦室出血15例。出血量在11例，5~10mm16例，>10mm9例。手術(shù)時(shí)間：發(fā)病后超早期《6h）手術(shù)15例，早期（6 ~24h）手術(shù)26例，延1.2臨床表現(xiàn)以急性起病，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、一側(cè)肢體功能障礙和意識(shí)障礙多見。頭痛、頭暈42例，突然一側(cè)肢體無力或偏癱40例，嘔吐35例。嗜睡或朦朧狀態(tài)15例，淺昏迷10例，中度昏迷14例，深昏迷6例。病灶側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔縮小2例。一側(cè)錐體束征陽性35例，雙側(cè)錐體束征陽性8例，去大腦強(qiáng)直2例?；颊呷朐簳r(shí)血壓增高至180/120mmHg以上者32例。

　　1.3治療方法應(yīng)用YL― 1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，依據(jù)頭顱CT片，通過簡易三維立體定位方法確定血腫中心的顱表定位，在電鉆驅(qū)動(dòng)下，將穿刺針刺入顱內(nèi)血腫腔進(jìn)行抽吸清除，吸出血腫的1/2~2/3左右停止抽吸。用針形血腫粉碎器對殘余血腫進(jìn)行沖洗，如有出血傾向者，可用生理鹽水500ml+腎上腺素1mg做為沖洗液，一般常用生理鹽水500ml+肝素12500U做為沖洗液，至沖洗液清亮后進(jìn)行低位引流，第二天視引流情況，需要時(shí)注入2萬單位尿激酶（以2ml生理鹽水稀釋），夾閉4h后放開引流管，每日1~2次。術(shù)后1，3，5d復(fù)查CT，了解血腫殘余量與針位，根據(jù)引流量調(diào)整穿刺針的深度與引流管的高度，3~9d拔針。同時(shí)給予常規(guī)藥物治療。

　　2結(jié)果本組45例患者，死亡11例死亡的病例均為高齡重度腦出血患者，早期深昏迷且并發(fā)多臟器功能衰竭?；坠?jié)區(qū)出血死亡8例，其中2例手術(shù)后3d死于肺內(nèi)感染，呼吸衰竭；6例因出血量大，腦疝形成腦干受壓，造成不可逆性損害死于中樞性生存34例，出院時(shí)意識(shí)清楚，偏癱有不同程度的恢復(fù)。根據(jù)GOS量表和BartM評分表，評定遠(yuǎn)期療效（治療后6個(gè)月）5分為優(yōu)，恢復(fù)工作無神經(jīng)功能障礙，本組9例；分為良生活自理，有輕度神經(jīng)功能障礙，本組17例；分為中，生活不能自理，不能自行行走，本組8例；2分為差，植物生存狀態(tài)，本組0例；分為死亡，本組11例。全組病死率244%，預(yù)后優(yōu)良率3討論3.1手術(shù)適應(yīng)證①與患者病情有關(guān)，如果患者意識(shí)清醒或輕度嗜睡，多為皮質(zhì)下或殼核出血，出血量不大，一般< 30ml不需手術(shù)；患者意識(shí)狀態(tài)為朦朧到中度昏迷，一般出血量均> 30ml較適合手術(shù)，特別是雙側(cè)瞳孔不等大時(shí)，高齡、體弱患者更適合此項(xiàng)手術(shù)。當(dāng)患者病情進(jìn)展迅速，處于晚期，深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔均擴(kuò)大或縮小，手術(shù)也難奏效，故很少考慮。本組手術(shù)的患者，6例深昏迷者，雖然積極手術(shù)治療，但效果不佳，均死亡；中度昏迷患者，病灶側(cè)瞳孔散大8例中，有4例患者手術(shù)后瞳孔很快恢復(fù)正常，意識(shí)逐漸清醒。②出血量及出血類型：基底節(jié)區(qū)出血如果超過30ml即可考慮手術(shù)治療，雖然患者無生命危險(xiǎn)，但盡快解除血腫對周圍腦組織的壓迫，神經(jīng)功能恢復(fù)較佳?；坠?jié)區(qū)出血，中線結(jié)構(gòu)移位> 1.0cm為手術(shù)適應(yīng)證。血腫破入腦室有腦室系統(tǒng)阻塞，即使無中線結(jié)構(gòu)移位也應(yīng)該手術(shù)。丘腦出血：對丘腦出血伴較大血腫，有明顯腦受壓和中線結(jié)構(gòu)移位的中重度丘腦出血，用傳統(tǒng)的保守治療，難以搶救生命。全麻下開顱血腫清除，因其手術(shù)路徑創(chuàng)傷太大，難以改善其術(shù)后生存率和預(yù)后。應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)傷輕微，不損害深部腦組織結(jié)構(gòu)，盡快清除血腫，緩解壓力及損害，能顯著減少病死率，改善預(yù)后提高生存質(zhì)量。皮質(zhì)下出血：出血量在50ml以上，或累及重要功能區(qū)，癥狀逐漸加重應(yīng)手末即使高齡患者已昏迷較深，瞳孔有改變腦干受累，也應(yīng)考慮手術(shù)，往往效果比較滿意|1. 3.2關(guān)于手術(shù)時(shí)間問題本組超早期手術(shù)15例，死亡5例（33.3%），早期手術(shù)26例，死亡6例（23.1%）延期手術(shù)4例，無死亡，但很少有患者能等到延期手術(shù)。對于超早期與早期的選擇，視患者病情而定，如果患者病情允許，一般在6h左右行手術(shù)治療。因高血壓腦出血多于20~30min內(nèi)形成血腫，且出血已經(jīng)停止。但部分出血后3 ~5h內(nèi)出血并未停止|21，因此過早手術(shù)在出血并未停止的基礎(chǔ)上，減輕血腫壓九很易出現(xiàn)大量再出血危及生命。如在6h左右，血腫已經(jīng)形成，且出血已經(jīng)停止，這時(shí)手術(shù)成功率較高，適度減壓，而且在逐步引流的過程中，病灶局部壓力變化相對較小，這在很大程度上降低了再出血危險(xiǎn)性，從而降低病死率。6~7h后血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)病理改變，由于血腫占位及血液分解產(chǎn)物所致，出現(xiàn)血腫周圍腦組織內(nèi)由近及遠(yuǎn)的壞死，血管周圍呼吸、循環(huán)衰竭；大量丘腦出血死亡3例，均為腦干功能受損或出血，海綿樣變性和水腫等改變。因此有人主張?jiān)诎l(fā)病后繼發(fā)性腦干出血，雖然清除血腫，局部減壓也無法挽救生命。m內(nèi)的早期，即在血月中周圍腦組織的血運(yùn)改變或繼發(fā)性腦水腫不嚴(yán)重的時(shí)期手術(shù)，解除對重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)壓迫和破壞，意識(shí)障礙恢復(fù)快，功能恢復(fù)較佳111.本組4例延期手術(shù)的患者，神經(jīng)功能恢復(fù)明顯較早期手術(shù)患者慢。

　　3.3治療中的一些體會(huì)①穿刺粉碎引流術(shù)，適用于丘腦深部出血和殼核及皮質(zhì)下血腫在60ml以下，尤其適合于高齡，病情危重，伴有全身系統(tǒng)疾病而不能耐受全麻開顱手術(shù)的患者。缺點(diǎn)是CT定位具有一定程度的盲目性，血腫量小時(shí)穿刺針不易準(zhǔn)確放置于靶點(diǎn)，血腫量過大時(shí)單針穿刺效果不佳，需多針穿刺。②有人認(rèn)為急性期應(yīng)用尿激酶有引起再出血的可能。實(shí)踐中我們也常采用術(shù)后第二天看引流情況及復(fù)查頭顱CT示血腫情況應(yīng)用尿激酶。如果患者無再出血，第一次抽吸量要足，以減輕血腫壓迫癥狀。第二天如果引流不暢，可考慮應(yīng)用尿激酶。通過此方法均達(dá)到了較好的引流效果，而且無一例因此引起再出血。多項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果表明，尿激酶是溶解血腫的最佳藥物，使纖溶酶原激活為纖溶酶，溶解纖維蛋白而使血塊液化。尿激酶無抗原性及毒性，小劑量應(yīng)用在短時(shí)間內(nèi)可達(dá)到分解血凝塊作用121.③術(shù)前正常應(yīng)用甘露醇，可暫時(shí)緩解癥狀，而且不會(huì)影響穿刺效果。但甘露醇的作用是暫時(shí)的，單純甘露醇不能消除血腫的占位效應(yīng)以及腦水腫和代謝產(chǎn)物的堆積。血腫清除從根本上達(dá)到降顱壓作用，同時(shí)可以減輕血漿中凝血酶所致的細(xì)胞毒性腦水腫。沖洗液還可以稀釋或拮抗細(xì)胞毒性物質(zhì)，從而減輕了血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物亞鐵離子等的神經(jīng)毒作用|31.術(shù)后根據(jù)引流液顏色，顱內(nèi)壓變化綜合調(diào)整放引流液和降低顱壓藥物的使用。如引流液變清，生命體征穩(wěn)定則可間斷或完全夾閉引流管，反之，則應(yīng)加大降顱壓藥物的使用?；颊咝g(shù)前血壓超過180/120mmHg者一般是高顱壓，即在原有高血壓病的基礎(chǔ)上反射性的使血壓進(jìn)一步升高，不需特殊降壓。術(shù)后血腫清除后，大多數(shù)可使血壓下降至180/120mmHg以下，如術(shù)后血壓持續(xù)不降，可考慮應(yīng)用降壓藥物。

　　本組結(jié)果顯示，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎術(shù)是目前治療高血壓腦出血的一種安全、有效的治療方法，可顯著提高生存質(zhì)量，降低病死率，縮短住院時(shí)間，易于各級(jí)醫(yī)院普遍推廣使用。