體外震波碎石機(jī)治療腎鹿角狀結(jié)石荊志濤曹廣偉劉進(jìn)坤郝愛民1江蘇省豐縣人民醫(yī)院泌尿外科豐縣221700本院自2000年1月~2003年12月，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)液電式體外震波碎石機(jī)（ESVL）治療腎鹿角狀結(jié)石107例，成功率86.9%.報(bào)告如下：1資料與方法1.1資料本組男56例，女51例。年齡16歲，平均44.6歲。病史1個(gè)月~6年。部分鹿角狀腎結(jié)石65例，完全性鹿角狀腎結(jié)石42例（23例瘦小型結(jié)石，19例巨大型鹿角狀結(jié)石）。結(jié)石最大35m最小盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管梗阻。有心臟病史及60歲以上患者，常規(guī)查心電圖。治療前查尿常規(guī)，做尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，應(yīng)等尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后才作ESVL1.2方法采用國(guó)產(chǎn)液電式體外沖擊波碎石機(jī)。ESV1治療前后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。無(wú)需麻醉及鎮(zhèn)痛劑。仰臥位，沖擊電壓10.0~13.8嘆沖擊次數(shù)2000 ~2500次。密度太低的鹿角狀結(jié)石及巨大型鹿角狀結(jié)石，ESVL前置入雙皮架管26例（其中8例雙皮架管上端置入腎盂，18例雙J管上端至腎盂輸尿管交界處）。雙腎結(jié)石，選擇腎功能好、結(jié)石小、易粉碎的一側(cè)先碎石，待該側(cè)完全排凈后，再行對(duì)側(cè)碎石。有計(jì)劃、按順序分區(qū)進(jìn)行ESVL治療，一般先腎盂，然后是上、中、下盞。

　　兩次碎石間隔時(shí)間不少于14d總次數(shù)不超過(guò)5次。ESW治療后配合輸液、黃體酮、心痛定、體位引流、輸尿管插管、中藥排石等治療措施促使結(jié)石逐步排凈。

　　2結(jié)果~5次ESW治療，結(jié)石均被擊碎，其中64例3個(gè)月內(nèi)排凈，25例6個(gè)月內(nèi)排凈，4例尚未排凈，但殘留結(jié)石碎塊小于0.3m可望自行排出。14例無(wú)效，于碎石3周后開放手術(shù)碎石成功率86.9%.雙皮架管放置時(shí)間1個(gè)月~12個(gè)月，平均42d無(wú)1例發(fā)生雙移位、斷裂、取出困難。全部病例ESWL治療后有不同程度的血尿，因疼痛應(yīng)用解痙鎮(zhèn)痛劑者23例（21.5%）形成石巷者6例（5.7%）皆為未放置雙患者，出現(xiàn)38. 5*C以上者9例（8.訪6個(gè)月~3年，未發(fā)現(xiàn)腎萎縮、繼發(fā)性高血壓病例。詳見表1表1ESWL鹿角形腎結(jié)石治療結(jié)果項(xiàng)目一次碎石成功二次碎石成功三次碎石成功四次碎石成功五次碎石成功無(wú)效有效率部分鹿角狀腎結(jié)石瘦小型鹿角狀結(jié)石巨大型鹿角狀結(jié)石4討論鹿角狀結(jié)石的治療一直是臨床工作中的難題。鹿角狀腎結(jié)石分為部分鹿角狀腎結(jié)石（占據(jù)腎盂并嵌入二個(gè)小盞）完全性鹿角狀腎結(jié)石（占據(jù)腎盂并嵌入三個(gè)小盞或占據(jù)腎集尿系統(tǒng)80%以上）。完全性鹿角狀結(jié)石分為瘦小型、巨大型鹿角狀結(jié)石兩種。部分鹿角狀腎結(jié)石及瘦小型結(jié)石一般較疏松，易粉碎排出，碎石成功率超過(guò)90%，適宜作ESWL巨大型鹿角狀結(jié)石較堅(jiān)硬，不易粉碎，碎石成功率<40%，且碎片易引起梗阻，ESVL治療前告知患者及家屬，做好開放手術(shù)或PNL的思想準(zhǔn)備。由于碎石可致腎臟及周圍組織水腫、粘連，開放手術(shù)或PNL量、低沖擊次數(shù)、低沖擊頻率，碎石效果較好，對(duì)腎臟損傷小。5次ESVL結(jié)石仍未排出者，采用其它方法，以避免過(guò)多碎石對(duì)腎臟損傷而致腎萎縮121.鹿角狀腎結(jié)石的碎石治療，應(yīng)有順序、分次進(jìn)行。轟擊部位的先后順序的選擇每次碎石量多少的掌握，遵循以下原則：①患側(cè)尿路不通暢的，先選1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)研究中心上海市200000：le伽咖命：擇能建立尿路通暢的部位進(jìn)行治療；②尿路通暢et的，選擇易于排出、易于擊碎的部位進(jìn)行治療；③本次碎石量的多少，以不易造成石巷，且利于下次碎石治療為原則。結(jié)合患者患腎的造影情況，靈活掌握治療次序和每次碎石量，給每一位患者制定出一個(gè)最合理的治療方案。治療次序一般先腎盂，然后是上、中、下盞。無(wú)積水鹿角形結(jié)石，先沖擊腎盂出口處，然后向其它部位擴(kuò)展，有積水的鹿角形結(jié)石，一般也應(yīng)先沖擊腎盂出口處，若難以擊碎，改為先沖擊靠近積水部分。

　　ESV1治療鹿角狀結(jié)石時(shí)，是否放置雙磨有兩種意見。一種認(rèn)為留置支架管可減少ESWL的合并癥，促使結(jié)石成功排出|31，另一種意見認(rèn)為留置支架管不但會(huì)增加合并癥，而且會(huì)影響結(jié)石的排出|41.巨大型鹿角狀結(jié)石，不易粉碎，碎片易引起梗阻，E3WL前應(yīng)置入雙J支架管。低密度結(jié)石，不易控制碎石量，為防石巷形成引起梗阻，ESWL前也應(yīng)置入雙皮架管。本組對(duì)巨大型鹿角狀結(jié)石及低密度結(jié)石，ESWL前置入雙皮架管，一方面預(yù)防術(shù)后可能造成石巷引起的梗阻，保護(hù)腎功能，并減少感染機(jī)會(huì)，另一方面也有利于碎石塊逸入輸尿管內(nèi)需再次ESVL的定位。無(wú)1例出現(xiàn)石巷、支架管堵塞及雙J管移位、斷裂、取出困難。雙導(dǎo)管應(yīng)選擇組織相容性好的導(dǎo)管，最好用進(jìn)口材料的。放置時(shí)間1~12個(gè)月，以4~8周為宜。

　　鹿角狀結(jié)石系感染性結(jié)石，因而在ESVL時(shí)，結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌也會(huì)隨著結(jié)石粉碎釋放出來(lái)，碎石效果越好，釋放的細(xì)菌可能越多，發(fā)生感染的可能性亦越大151.由于ESVL時(shí)腎盂黏膜損傷及腎盂壓力增高，細(xì)菌有可能進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致菌血癥或敗血癥|61.本組9例在ESWL后出現(xiàn)38.5*C以上發(fā)熱，與此有關(guān)。發(fā)熱應(yīng)予退熱、抗炎治療。碎石前后常規(guī)應(yīng)用抗生素，可有效防治感染。鹿角形結(jié)石碎石形成石巷后，如1周無(wú)排石，應(yīng)積極處理?？尚蠩SVL將較大碎石顆粒進(jìn)一步擊碎，輸尿管插管，內(nèi)服排石中藥，女性輸尿管下段石巷輔以經(jīng)陰道輸尿管按摩，通常均能自行排出。精確定位、有計(jì)劃、有目的分次ESWL必要時(shí)先置入雙皮架管，可有效防止石巷形成。